衡政办发〔2015〕74号　　

　　衡阳市人民政府办公室

　　关于印发《衡阳市城乡居民大病保险实施方案》的通知

　　各县市区人民政府，市直有关单位：

　　《衡阳市城乡居民大病保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

 

　　

　　衡阳市人民政府办公室

　　2015年12月28日

　　衡阳市城乡居民大病保险实施方案

　　为建立我市城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）以及省人民政府办公厅《关于印发〈湖南省城乡居民大病保险实施方案〉的通知》（湘政办发〔2015〕92号）等精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体目标

　　2015年底前，探索建立覆盖城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保（合）人群的城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

　　二、基本原则

　　（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

　　（二）坚持政府主导，专业运作。市医改办牵头市人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门制定细则、筹集资金、组织实施、监管指导等。引入商业保险机构承办，利用其专业优势，提高大病保险的运行效率、服务质量和水平。

　　（三）坚持责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、保险机构和个人共同分担大病风险的机制。实事求是，因地制宜，建立起步稳妥、运作规范、基金安全、可持续发展的大病保险制度。

　　三、保障内容

　　（一）保障对象。我市城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。

　　（二）保障范围。大病保险保障范围与城乡居民基本医保相衔接，参保（合）人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费由大病保险按规定比例补偿。合规医疗费用包括《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。

　　（三）保障起付线。起付线标准为10000元，即参保（合）人员一个参保（合）年度内个人负担的合规医疗费用累计超过10000元的，可享受大病保险补偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。市人力资源社会保障、卫生计生部门会同市财政部门根据统筹地区统计部门公布的上年度城乡居民人均可支配收入及大病保险筹资能力、实施情况适时调整起付线标准。

　　（四）保障水平。参保（合）大病患者超过起付线标准的个人自付合规医疗费用按分段比例累计补偿。补偿标准：3万元（含）以内、3万元—8万元（含）、8万元—15万元（含）、15万元以上部分分别按50%、60%、70%、80%比例报销；年度大病保险封顶线为20万元。未按相关政策分级转诊的降低10%支付比例。

　　四、资金筹集

　　（一）筹资标准。全市城乡居民大病保险筹资，应结合我市经济社会发展水平、基本医保筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学确定筹资标准。在大病保险的起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%左右。2015年—2016年城乡居民大病保险的人均筹资标准为25元/年。

　　（二）筹资渠道。各县市区按照市里确定的大病保险筹资任务数，从城乡居民基本医保基金中划转资金，及时足额缴入市财政设立的大病保险资金专户。

　　（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹。全市统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。

　　每年年底前，市人力资源社会保障、卫生计生、财政、发改等部门根据全市本年度城乡居民参保（合）人数和大病保险筹资标准，确定各县市区下年度筹资任务，各县市区于每年2月底前将当年度城乡居民大病保险资金上解。大病保险资金实行“收支两条线，封闭运行”管理，财政专户中城镇居民医保、新农合的大病保险资金实行分账核算。同时，建立市级大病保险风险金制度，风险金累计提取不超过当年度大病保险筹资总额10%。

　　五、制度衔接

　　强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

　　建立大病信息通报制度和基本医保经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

　　六、承办服务

　　（一）招标选定承办大病保险的商业保险机构。

　　市医改办牵头组织市人力资源社会保障、卫生计生、财政、发改、金融办等部门（单位）共同制定招标文件，坚持公平、公正和诚实信用的原则，通过政府招标的方式，从省级招标确定的5家商业保险机构中选定2家承办我市大病保险业务，并向社会公示，市监察局全程监督。按照国家规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

　　（二）实行大病保险合同管理。

　　市医改办牵头组织市人力资源社会保障、卫生计生、财政、发改、金融等部门参照省里合同范本共同制定大病保险承办合同，明确双方的责任、权利、义务及违约罚则；建立大病保险承办服务质量保证金制度，合同中明确质量保证金缴纳、管理要求。城乡居民大病保险分别由市人力资源社会保障、卫生计生部门与中标的商业保险机构签订大病保险承办服务合同，合同期限为3年，一年一签。大病保险承办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）为大病保险筹资总额的3%。合同期限末年11月份，重新通过招标方式确定下一个三年度承办机构。

　　商业保险机构因承办大病保险，出现超过合同约定的结余应全额返还基本医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险公司带来亏损时，由商业保险机构和城乡居民基本医保基金按30%、70%的比例分担；非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、商业保险机构提出具体解决方案。

　　（三）规范大病保险经办服务。

　　商业保险机构要规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；要加强大病保险与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在市、县城乡居民基本医保经办机构设立大病保险服务窗口，配备专职人员、统一服务流程、简化报销手续、提供“一站式”即时结算服务；要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算服务；要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

　　（四）强化大病保险监督管理。

　　1.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要

　　各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。人力资源社会保障、卫生计生部门要建立以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平；保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为；财政部门要会同相关部门落实利用城乡居

　　民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理；审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保（合）人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

　　2.加强对医疗机构医疗服务行为的监管。市、县两级卫生计生部门要加强对医疗机构的医疗服务行为和质量的监管，健全定点医疗机构考核机制，定期组织考核，规范医疗行为，有效控制医疗费用。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费、按床日付费等支付方式改革。

　　3.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，广泛接受社会监督。同时，应每月定期向财政部门及城乡居民医保经办机构提供大病保险统计报表和报告。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

　　七、工作要求

　　（一）加强组织领导，强化统筹协调。

　　在市医改领导小组的统一领导下，市卫生计生、人力资源社会保障、财政、发改、民政、金融等部门共同参与、密切配合、协调推进大病保险工作。将大病保险工作纳入政府年度目标管理考核内容，各县市区要高度重视，统筹协调，精心组织，确保大病保险工作顺利实施。

　　（二） 加强宣传发动，注重舆论引导。

　　各级有关部门要加强对大病保险政策宣传和解读，注重正面引导，多做解释工作，使广大城乡居民了解政策，掌握政策，理解和支持大病保险工作，为大病保险工作的开展营造良好的社会氛围。

　　（三） 如期启动实施，加强评估监测。

　　大病保险按照省里规定的时间如期启动实施，城乡参保（合）人员2015年度发生的住院费用符合大病保险政策的追溯报销。各级有关部门要定期评估监测大病保险运行情况，及时研究解决运行中存在的问题，保障大病保险工作稳步推进，健康运行，不断完善。