2025年，雁峰区医保局深入贯彻习近平法治思想与国家、省、市医保基金监管工作部署，紧扣“守护医保基金安全”核心目标，以医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”为抓手，严格落实行政执法“三项制度”，创新监管模式，强化执法效能，严厉打击各类欺诈骗保行为，为辖区参保群众的“救命钱”筑牢法治屏障。现将年度行政执法总体情况报告如下：

一、行政执法基本情况

（一）执法主体与队伍建设

明确雁峰区医疗保障局为法定行政执法主体，执法权限涵盖医保基金使用监督检查、行政处罚、协议管理等领域。现有持证执法人员4名，均通过省级行政执法资格认证。全年组织执法业务培训3次，涵盖《医疗保障基金使用监督管理条例》解读、药品追溯码应用、智能监管平台操作等内容，参训率100%，执法人员专业素养与实战能力显著提升。

（二）执法依据与程序规范

严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》及湖南省医保基金监管相关文件要求，细化执法流程，规范文书制作。同时，全面推行执法全过程记录制度，实行“亮证执法、亮码检查”制度，配备执法记录仪2台，实现现场检查、调查询问等关键环节音像记录全覆盖。

（三）执法任务推进情况

制定《雁峰区基本医疗保险基金稽核制度》，采用“日常稽核+专项检查+智能监管”多维监管模式以及通过政府购买服务引入第三方机构的方式，完成辖区内139家定点医药机构（含村卫生室在内的医疗机构81家、零售药店58家）检查全覆盖，行政执法人员履职率100%，执法行为结果通过政府门户网站公示率100%。

二、行政执法工作成效

（一）严把协议准入关口，夯实监管基础

以规范化、精细化为原则优化定点医药机构协议准入与管理，从源头提升医保服务机构质量，筑牢基金监管第一道防线。全年新增定点门诊部1家，中止解除医疗机构10家、药店9家，实现定点医药机构动态管理，净化医保服务市场。同时，将协议履行情况与信用评价、医保支付资格记分深度绑定，建立“准入-管理-退出”全链条机制，对违规机构从严落实协议惩戒措施，2025年已对3家定点医药机构实施医保支付资格记分，倒逼定点医药机构规范经营。

（二）深化数据核查应用，精准锁定违规

依托数字赋能打造智能核查+全面排查的监管模式，实现医保违规线索精准识别、高效核查，让基金监管更具针对性。一方面，完成多维度疑点数据核查处置，对上级下发的门诊统筹、特殊门诊、个人账户支出疑似违规数据、审计发现疑点数据、“百日行动”疑点线索等全面核查，追缴违规资金82.84万元，其中追回5家医药机构违规医保基金82.55万元、“百日行动”护肤品问题追缴0.29万元；医药机构自查自纠退回金额32.24万元；药店专项检查追回4.37万元、违约金0.25万元；医疗费用审核拒付7.52万元。另一方面，结合“大数据分析+现场核验”模式，通过政府购买服务引入第三方机构对民营定点医院等重点机构开展靶向核查，精准发现并处置医院、零售药店超限制范围用药、重复收费等违规行为，追缴此类违规金额3.08万元，让数据成为精准监管的“千里眼”。

（三）强化行政执法力度，筑牢基金防线

2025年，雁峰区医保局紧扣医保基金安全监管核心，以法治建设为引领，聘请专业法务提供全流程法律支撑，全年落实重大行政处罚案件立案前集体讨论6件，全年行政执法立案5件，确保每起案件事实清楚、证据确凿、适用法律准确，全方位筑牢医保基金监管防线，切实守护参保群众的“看病钱、救命钱”。

三、行政执法存在的主要问题  

一方面是执法力量不足：持证执法人员数量少，占全局编制比例偏低，面对辖区内120余家定点医药机构的监管需求，监管任务繁重，执法力量难以充分满足工作需求。另一方面是专业结构失衡，综合素养适配性差：医保执法涉及法律、医药学、财务审计、信息化技术等多个专业领域，需“懂法律、通医药、精财务、会技术”的复合型人才。当前队伍中，单一医学背景人员占比高，既熟悉医保政策法规，又具备医药服务审核、基金财务核查、大数据分析能力的人员稀缺，增加执法风险。

四、行政执法工作下步计划

（一）强化组织领导，压实执法责任

按照依法行政总体要求，进一步明确各股室行政执法职责和任务，建立健全“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室协同配合”的工作机制。完善行政执法责任制和责任追究制，将执法工作成效纳入年度绩效考核，确保执法权限法定化、执法责任明晰化、执法程序公开化、执法检查常态化、执法监督制度化。 

（二）加强队伍建设，提升执法能力

一是鼓励全局干部职工考取行政执法证件，壮大行政执法队伍；二是加大财政经费投入，通过政府购买服务引入专业人员，在法律合规的前提下，补充我局薄弱领域的力量；三是制定年度培训计划，定期组织执法人员开展医保法律法规、执法程序、专业技能、智慧监管操作等方面的培训，邀请法律专家、业务骨干进行授课指导，组织开展执法案例研讨、实战演练等活动，提升执法人员的法治素养和专业执法能力。四是鼓励执法人员参加法律职业资格考试和相关专业技能认证，培养复合型执法人才。

（三）完善执法机制，规范执法行为

一是进一步健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核 “三项制度”，细化操作流程，确保制度落实到位。二是优化 “双随机、一公开” 监管机制，完善检查对象库和执法人员库，根据监管实际调整抽查比例和频次，加强跨部门联合执法，提升监管效能。三是完善智慧监管体系，升级医保智能监控系统，优化数据分析模型，扩大监控覆盖范围，提升对隐蔽性违规行为的识别能力，加强线上线索筛查与线下核查的衔接，实现精准执法。 

在今后的工作中，雁峰区医疗保障局将始终坚持以习近平法治思想为指导，严格依法行政、规范执法行为，持续加强医保基金监管，切实守护好人民群众的 “看病钱”“救命钱”；不断增强政治意识、责任意识、法制意识，全面提升执法队伍素质和行政执法工作水平，推动全区医疗保障系统法治建设迈上新台阶，为全区医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。

                               雁峰区医疗保障局

                               2026年1月29日