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| 附件2 衡阳市雁峰区医疗保障局涉企行政检查事项清单 | |||||||||
| 序号 | 检查事项 | 检查主体 (实施层级) | 实施依据 | 承办机构 | 检查对象 | 检查内容 | 检查 方式 | 检查频次 | 备注 |
| 1 | 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚 | 雁峰区医保局 县级 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条 基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条：协议医疗机构有本办法第十九条所列行为之一的，依照下列规定处理： (一)由县级以上人民政府社会保险行政部门责令改正，属于公立医疗机构的，由监察机关或者有关部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 (二)由医疗保险经办机构拒付不符合基本医疗保险制度的费用，并按照约定暂停1个月以上6个月以下服务协议的执行;情节严重的，按照约定解除服务协议。 (三)骗取基本医疗保险基金的，由县级以上人民政府社会保险行政部门责令退回，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医疗保险经办机构按照约定解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定吊销其执业资格。 医疗保险经办机构根据前款规定解除服务协议的，五年内不得与该医疗机构再次签订服务协议。 《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十四条：协议零售药店有本办法第二十二条所列行为之一的，依照下列规定处理： (一)由县级以上人民政府社会保险行政部门责令改正，医疗保险经办机构拒付不符合基本医疗保险制度的费用，并按照约定暂停1个月以上6个月以下服务协议的执行;情节严重的，按照约定解除服务协议。 (二)骗取基本医疗保险基金的，由县级以上人民政府社会保险行政部门责令退回，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医疗保险经办机构按照约定解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定吊销其执业资格。 医疗保险经办机构根据前款规定解除服务协议的，五年内不得与该零售药店再次签订服务协议。 | 基金监督股 | 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构 | 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的行为 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 2 | 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚 | 雁峰区医保局 县级 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | 基金监督股 | 自然人、法人、其他组织 | 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的行为 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 3 | 对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚 | 雁峰区医保局 县级 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 | 基金监督股 | 法人、其他组织 | 用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的行为 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 4 | 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚 | 雁峰区医保局 县级 | 《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号） 第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。 | 基金监督股 | 自然人、法人、其他组织 | 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的行为 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 5 | 对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存 | 雁峰区医保局 县级 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条 …… 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施： （一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存； （二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料； （三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 《中华人民共和国价格法》 第三十四条…… （四）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以依法先行登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。 | 基金监督股 | 自然人、法人、其他组织 | 可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存的行为 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 6 | 对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为的查处 | 雁峰区医保局 县级 | 《中华人民共和国价格法》第三十三条：县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。 第三十四条 政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权：（一）询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料；（二）查询、复制与价格违法行为有关的账簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行为有关的银行资料；…… 第三十五条 经营者接受政府价格主管部门的监督检查时，应当如实提供价格监督检查所必需的账薄、单据、凭证、文件以及其他资料。 | 基金监督股 | 定点医疗机构及其人员 | 对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为的查处 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 7 | 对医疗救助的监督检查 | 雁峰区医保局 县级 | 《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号） 第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。 | 基金监督股 | 自然人、法人、其他组织 | 对医疗救助的监督检查 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 8 | 对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查 | 雁峰区医保局 县级 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十七条：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。 社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 | 基金监督股 | 自然人、法人、其他组织 | 对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 9 | 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理 | 雁峰区医保局 县级 | 《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 | 基金监督股 | 自然人、法人、其他组织 | 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 10 | 对定点医药机构违反法律、行政法规规定，造成医疗保障基金损失进行处罚 | 雁峰区医保局 县级 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | 基金监督股 | 自然人、法人、其他组织 | 对定点医药机构违反法律、行政法规规定，造成医疗保障基金损失进行处罚 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 11 | 对定点医药机构违反管理制度进行处罚 | 雁峰区医保局 县级 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； （五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | 基金监督股 | 自然人、法人、其他组织 | 对定点医药机构违反管理制度进行处罚 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | |
| 衡阳市雁峰区医疗保障局2025年度涉企行政检查（跨部门联合检查）计划 | ||||||||||||
| 序号 | 检查事项 | 实施依据 | 具体检查对象(含数量)或 “双随机”抽查对象（含总数及比例） | 检查内容（项目） | 拟实施检查时间 | 检查方式 | 年度检查频次 | 承办机构 | 是否属跨部门联合检查（如是，需写明牵头部门和配合部门） | 检查对象类别 | 检查对象 信用+风险 综合评价等级 | 备注 |
| 1 | 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条 基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条：协议医疗机构有本办法第十九条所列行为之一的，依照下列规定处理： (一)由县级以上人民政府社会保险行政部门责令改正，属于公立医疗机构的，由监察机关或者有关部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 (二)由医疗保险经办机构拒付不符合基本医疗保险制度的费用，并按照约定暂停1个月以上6个月以下服务协议的执行;情节严重的，按照约定解除服务协议。 (三)骗取基本医疗保险基金的，由县级以上人民政府社会保险行政部门责令退回，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医疗保险经办机构按照约定解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定吊销其执业资格。 医疗保险经办机构根据前款规定解除服务协议的，五年内不得与该医疗机构再次签订服务协议。 《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十四条：协议零售药店有本办法第二十二条所列行为之一的，依照下列规定处理： (一)由县级以上人民政府社会保险行政部门责令改正，医疗保险经办机构拒付不符合基本医疗保险制度的费用，并按照约定暂停1个月以上6个月以下服务协议的执行;情节严重的，按照约定解除服务协议。 (二)骗取基本医疗保险基金的，由县级以上人民政府社会保险行政部门责令退回，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医疗保险经办机构按照约定解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定吊销其执业资格。 医疗保险经办机构根据前款规定解除服务协议的，五年内不得与该零售药店再次签订服务协议。 | 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构 | 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 2 | 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | 自然人、法人、其他组织 | 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 3 | 对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 | 法人、其他组织 | 对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 4 | 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚 | 《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号） 第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。 | 自然人、法人、其他组织 | 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 5 | 对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条 …… 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施： （一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存； （二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料； （三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 《中华人民共和国价格法》 第三十四条…… （四）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以依法先行登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。 | 自然人、法人、其他组织 | 对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 6 | 对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为的查处 | 《中华人民共和国价格法》第三十三条：县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。 第三十四条 政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权：（一）询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料；（二）查询、复制与价格违法行为有关的账簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行为有关的银行资料；…… 第三十五条 经营者接受政府价格主管部门的监督检查时，应当如实提供价格监督检查所必需的账薄、单据、凭证、文件以及其他资料。 | 定点医疗机构及其人员 | 对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为的查处 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 7 | 对医疗救助的监督检查 | 《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号） 第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。 | 自然人、法人、其他组织 | 对医疗救助的监督检查 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 8 | 对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十七条：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。 社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 | 自然人、法人、其他组织 | 对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 9 | 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理 | 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 | 自然人、法人、其他组织 | 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 10 | 对定点医药机构违反法律、行政法规规定，造成医疗保障基金损失进行处罚 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | 自然人、法人、其他组织 | 对定点医药机构违反法律、行政法规规定，造成医疗保障基金损失进行处罚 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
| 11 | 对定点医药机构违反管理制度进行处罚 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； （五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | 自然人、法人、其他组织 | 对定点医药机构违反管理制度进行处罚 | 根据上级安排飞检时间执行 | 书面核查、现场检查以及大数据筛查、数据采集分析相结合 | 按本单位每年3月底前报经同级司法行政部门备案审查的涉企年度行政检查计划执行 | 基金监督股 | ||||
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