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一、城乡居民医疗保险待遇享受
（一）各级医院住院起付线，政策范围内费用报销比例
住院报销比例及起付线标准 | ||||
医院等级 | 起付线 | 报销比例 | ||
居民 | 省外居民 | 居民 | 省外居民 | |
省级 | 见下表 | 2300 | 55% | 50% |
三级 | 1200 | 2300 | 60% | 50% |
二级 | 600 | 1000 | 75% | 60% |
一级 | 400 | 500 | 80% | 70% |
社卫 | 200 | / | 90% | / |
备注：建档立卡贫困人口及特困人员报销比例提高10%，居民年度内起付线2300封顶，年度基金支付最高限额15万元。 | ||||
省级定点医疗机构 | 住院补偿起付线(元/次) | 省级定点医疗机构 | 住院补偿起付线(元/次) |
中南大学湘雅医院 | 2300 | 湖南省中医药研究院附属医院 | 1500 |
中南大学湘雅二医院 | 2200 | 南华大学附属第一医院 | 1500 |
中南大学湘雅三医院 | 1700 | 南华大学附属第二医院 | 1500 |
湖南省人民医院 | 1900 | 南华大学附属南华医院 | 1500 |
湖南省肿瘤医院 | 1800 | 武警湖南省总队医院 | 1500 |
湖南省妇幼保健院 | 1500 | 中国人民解放军第一六三医院 | 1500 |
湖南省脑科医院 | 1500 | 中国人民解放军第九二二医院 | 1500 |
湖南省职业病防治院 | 1500 | 长沙泰和医院 | 1500 |
湖南省结核病医院 | 1500 | 湘雅博爱康复医院 | 1500 |
湖南中医药大学第一附属医院 | 1500 | 湖南旺旺医院 | 1500 |
湖南中医药大学第二附属医院 | 1500 | 长沙医学院附属第一医院 | 1500 |
湖南省儿童医院 | 1500 |
（二）居民大病保险政策
居民大病保险补偿比例 | ||
合规医疗费用（元） | 普通人群报销比例 | 贫困人群报销比例 |
0- 30000（含） | 60% | 65% |
30000 - 80000（含） | 65% | 70% |
80000 - 150000（含） | 75% | 80% |
150000 以上 | 85% | 90% |
备注：2020年度大病保险起付线为1.4万元，低保困难群众(含特困人员)起付线降低50％，年度内大病保险封顶线为30万元，全面取消建档立卡贫困人口封顶线。 | ||
（三）居民门诊待遇保障
1、居民普通门诊
参加我区城乡居民医保的可在基层医疗机构享受普通门诊待遇，我区城乡居民医保参保人的普通门诊统筹定点医疗机构，首次在医保系统默认为居民参保所在地乡镇（街道）卫生院。
一个医疗年度内发生符合规定的普通门诊医疗费用累计最高限额为600元，不设起付线，按照70%的比例支付，即年度累计最高支付限额为420元。超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。
2、居民“两病”门诊（高血压、糖尿病）
参加我区城乡居民医保，经二级以上（含二级）医疗机构或基层医疗机构具有主治医生（中级以上职称）诊断确认的“两病”患者，且纳入慢病信息化管理，并签约家庭医生服务的可享受居民“两病”门诊待遇。
“两病”患者在定点的基层医疗机构发生的门诊政策范围内药品费用，按以下规定执行:
①起付线：不设起付线；
②报销比例 ：“两病”患者门诊药品费用由门诊统筹基金支付，政策范围内按照70%比例支付，患者只需要负担其个人部分；
③年度限额：高血压患者每年累计最高支付限额360元，糖尿病患者每年累计最高支付限额600元。超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。一个结算周期内，只能申报一个“两病”保障病种。
注意：一个医保年度内，门诊保障各项待遇同病种不重复享受，如果居民先发生特殊门诊业务，则本年度不能再享受门诊两病。
3、居民特殊门诊
（一）器官移植术后抗排异治疗、尿毒症规律血透门诊大病医疗费用基金支付比例为75 %，精神分裂症免个人自负，血友病基金支付70%（急性出血期门诊治疗不限额），其他病种报销比例按省级医院和市级三级医院65%，市级三级医院以下定点医院和定点药店75%。
（二）门诊大病所定年度医疗费用按月平均使用，不超额、不结转。
（三）肾移植术后、尿毒症、精神分裂症、恶性肿瘤（非放、化疗）四类疾病可按月申请，每月25日后报送申请资料，通过审核后下一个月1日至12月31日享受待遇。其他病种按年度申请，每年11月1日-11月25日到中心医院（第二人民医院、第二精神病院负责专科病种申请）特殊门诊窗口报送资料，通过审核后下一年度1月1日至12月31日享受待遇。（享受待遇人员需按时办理好参保手续。）
（四）如发生住院，肾移植术后、尿毒症、精神分裂症、恶性肿瘤（非放、化疗）四类疾病结算当月不享受门诊大病，次月自动开启；血友病急性出血期门诊治疗的当月停止享受特殊病种门诊待遇，其余病种出院后年度内不再享受门诊大病；年度内门诊大病支付费用与住院基金支付费用累加，不超过年度最高支付额。
（五）同时患有几种门诊大病的，按其中费用控制标准最高的一种执行。
（六）申请特殊病种门诊所需资料：社会保障卡复印件（或身份证复印件）、参保发票复印件（建档立卡人员提供扶贫手册首页复印件、城乡低保人员提供低保证复印件、特困人员提供特困供养证复印件）、市级三级以上（含市级三级）医院住院的完整病历（符合门诊大病确认标准的近期病历）、相关检查报告单。
城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗支付标准 | ||
序号 | 疾病名称 | 限额费用 |
1 | 恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗） | 4000元/年 |
2 | 慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗） | 二级医院：3500元/月 |
3 | 肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞等移植后的抗排异治疗 | 3800元/月 |
4 | 高血压Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一） | 2600元/年 |
5 | 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一、长期注射胰岛素） | 非胰岛素：2600元/年 |
6 | 冠心病 | 非1年内支架：2600元/年 |
7 | 脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗 | 3600元/年 |
8 | 血友病 | 300元/月 |
9 | 精神分裂症 | 1200元/年 |
10 | 肺结核 | 1800元/年 |
11 | 系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一） | 3500元/年 |
12 | 慢性再生障碍性贫血 | 4000元/年 |
13 | 肝硬化（失代偿期） | 4000元/年 |
14 | 苯丙酮尿症（PKU限0-14岁） | 4000元/年 |
15 | 帕金森病 | 3600元/年 |
16 | 肺心病（出现右心衰者） | 2600元/年 |
17 | 风湿性心脏病（心功能Ⅲ级） | 2600元/年 |
18 | 哮喘或喘息性支气管炎 | 2600元/年 |
19 | 类风湿关节炎 | 2400元/年 |
20 | 慢性活动性肝炎 | 3600元/年 |
21 | 原发性血小板减少性紫癜 | 2400元/年 |
22 | 多发性硬化症 | 2400元/年 |
23 | 重症肌无力 | 1200元/年 |
24 | 肝豆状核变性 | 2400元/年 |
25 | 多发性骨髓瘤 | 2400元/年 |
26 | 系统性硬化病 | 2400元/年 |
27 | 中枢神经系统脱髓鞘疾病 | 4000元/年 |
28 | 垂体瘤 | 4000元/年 |
29 | 克隆病 | 4000元/年 |
30 | 癫痫 | 80元/月 |
31 | 慢性心力衰竭 | 3000元/年 |
32 | 阿尔茨海默症（老年痴呆） | 2000元/年 |
33 | 泛发型银屑病 | 2000元/年 |
34 | 慢性丙型肝炎 | 3600元/年 |
35 | 儿童脑瘫康复治疗（0-7岁） | 6500元/年 |
36 | 肺动脉高压 | 2600元/年 |
37 | 地中海贫血 | 4000元/年 |
38 | 慢性阻塞性肺疾病 | 2600元/年 |
39 | 恶性肿瘤晚期病质（家庭病床） | 4000元/年 |
40 | 植物人（家庭病床） | 3600元/年 |
41 | 晚期血吸虫病 | 4000元/年 |
42 | 尘肺病 | 4000元/年 |
43 | 普瑞德威利综合症（小胖威利症） | 4000元/年 |
二、城镇职工医疗保险待遇享受
（一）各级医院住院起付线，政策范围内费用报销比例：
医院等级 | 起付线 | 政策范围内报销比例 | |
在职 | 退休 | ||
三级医院(中医院） | 1600(1400) | 88% | 90% |
二级医院(中医院） | 800(700) | 90% | 92% |
一级医院(中医院） | 600(500) | 92% | 94% |
社区医院（卫生院） | 400 | 92% | 94% |
备注：一个年度内，第二次及第二次以上住院按起付线50%自付，一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元。
（二）职工大病保险政策
一个结算年度内，达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，计入大病支付。职工大病年度最高支付限额为26万元，政策范围内基金支付比例（在职、退休）为94%。
（三）公务员补助
报销范围 | 报销比例 | |
50周岁以下 | 50周岁以上 | |
住院起付线 | 60% | 60% |
住院政策范围内个人自付部分 | 60% | 70% |
特殊门诊政策范围内个人自付部分 | 50% | 50% |
（三）职工生育待遇
生育门诊统筹支付标准：怀孕5个月以后产前检查费用600元；上环、取环200元/人次；早孕终止妊娠400元/人次。
分娩定额报销标准 | ||
医院等级 生育类别 | 平产 | 剖宫产 |
三级 | 2400 | 3600 |
二级 | 1800 | 3000 |
一级 | 1400 | 2400 |
产假标准 | ||
生育类别 | 平产 | 剖宫产 |
产假标准（天） | 158 | 173 |
备注：生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；用人单位男职工的配偶合法生育且未参加生育保险的，支付一次性生育补助金。 | ||
（四）职工特殊门诊
特殊病种门诊医疗费用在限额范围内在职职工自付25％;退休职工自付20％;尿毒症、器官移植术后在职职工自付17％、退休职工自付12％;血友病自付30%，精神分裂症无个人自负。每月限额费用只当月有效、节余不累计（急性出血期门诊治疗不限额）。超过限额部分基金不予支付。
特殊门诊办理一年两次，每年的3月、9月将特门申办资料交至中心医院特殊门诊窗口（第二人民医院、第二精神病院负责专科病种申请）进行办理。
特殊病种门诊医疗费用控制标准表
序号 | 疾病名称 | 包干费用（元/年） | 序号 | 疾病名称 | 包干费用（元/年） |
1 | 高血压病3期 | 2600元/年 | 15 | 慢性活动型肝炎 | 3600元/年 |
2 | 冠心病 | 2600元/年 | 16 | 帕金森氏综合征 | 3600元/年 |
3 | 风、肺心病 | 2600元/年 | 17 | 浸润性肺结核 | 1800元/年 |
4 | 器官肾移植术后 | 3800元/月 | 18 | 中枢神经系统脱髓鞘疾病 | 4000元/年 |
5 | 肝硬化 | 4000元/年 | 19 | 垂体瘤 | 4000元/年 |
6 | 糖尿病（胰） | 4000元/年 | 20 | 癫痫 | 80元/月 |
7 | 系统性红斑狼疮 | 3500元/年 | 21 | 慢性心力衰竭 | 3000元/年 |
8 | 精神分裂症 | 1200元/年 | 22 | 痴呆 | 2000元/年 |
9 | 再生障碍性贫血 | 4000元/年 | 23 | 泛发型银屑病 | 2000元/年 |
10 | 血小板减少性紫癜 | 2400元/年 | 24 | 血友病 | 300元/月 |
11 | 类风湿性关节炎 | 2400元/年 | 25 | 脑血管意外并偏瘫 | 3600元/年 |
12 | 恶性肿瘤 | 4000元/年 | 26 | 冠脉支架术后1年 | 3600元/年 |
13 | 尿毒症规律透析及综合治疗 | 二级医院：3500元/月 三级医院：4500元/月 | 27 | 肾功能不全 | 1000元/月 |
14 | 糖尿病（非胰） | 2600元/年 | 28 | 克隆病 | 4000元/年 |