第一章  总则

第一条 为贯彻落实中央关于深化医疗保障制度改革和完 善社会救助制度的有关文件精神，根据《中共湖南省委湖南省人 民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3 号）和《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号）要求， 结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通 过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗

救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致 贫。

第三条 医疗救助遵循下列基本原则∶政府主导、部门协作; 救助水平与本市经济发展水平和财政负担能力相适应;与基本医 疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业健康保险有效衔接、形 成合力;公开、公平、公正、便民。

第二章  医疗救助对象范围

第四条 医疗救助对象分为三类∶

（一）一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养 儿童（以下统称一类救助对象）;

（二）二类救助对象为最低生活保障对象、最低生活保障边

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缘家庭成员、重度残疾人（非最低生活保障边缘重度残疾人除外）

和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）;

（三）三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但 因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致

贫大病患者（以下统称三类救助对象）。

以上医疗救助对象需具有我市户籍或在我市行政区域内居

住，并在我市参加基本医疗保险，跨户籍地参加居民医保的以参

保地为救助主体，职工医保以户籍地为救助主体。

第五条 第三类救助对象申请医疗救助，需提供《衡阳市家

庭经济状况核对报告》，并符合下列标准之一∶

（一）向户籍或参保所在地医疗保障部门提出医疗救助申请

之前 12 个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本 生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重 病 患 者 ;

（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年 可支配总收入的  50%以上、因病致贫的大病患者。

第三章 医疗救助的方式和标准

第六条 医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集 情况、政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素 合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额，根据经

济社会发展水平逐步提高标准。

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第七条 医疗救助的支付范围包括∶救助对象经基本医疗保 险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策 支付范围的自负费用;国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗 费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、 罕见病特殊药品费用）。有下列情形之一的不属于医疗救助范围∶

（一）到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理 由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用;

（二）保健、整形美容等发生的医疗费用;

（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医 疗费用;

（四）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、赌博等 行为致伤所发生的医疗费用;

（五）法律法规及政策规定的其他情形。

第八条 参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重 度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助;对其 他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴 费部分按照 50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费 期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴 部分资金;在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类 困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

第九条 住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政

策支付范围内，达到救助标准以上、10 万元以内的个人自负医

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疗费用部分，按一定比例救助。

一）一类救助对象∶不设起付线，市域内住院和经规范的 转诊转院程序到市域外住院的，按 90%比例给予救助。病情紧 急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按 75% 比例给予救助。

（二）二类救助对象∶ 起付线原则上按统筹地区上年度居民 人均可支配收入的5%确定（暂定为1500 元），市域内住院和经 规范的转诊转院程序到市域外住院的，按70%比例给予救助。病 情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院

的，按 55%比例给予救助。

（三）三类救助对象∶ 起付线原则上按统筹地区上年度居民 人均可支配收入的 25%确定（暂定为7500元），市域内住院和经 规范的转诊转院程序到市域外住院的，按 50%比例给予救助。 病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住

院的，按 35%比例给予救助。

（四）对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限 额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

（五）同时具备多重身份属性的救助对象按照其最高类别

（一类最高）救助政策享受医疗救助，不重复享受两种类别救助。

第十条 门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大 疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用

较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。

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（一）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行 救助，年度救助限额不超过 8000元。一类救助对象不设起付线， 年度限额内个人自负医疗费用按照 90%比例给予救助;二类救助 对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照 50% 比例给予救助。

（二）重特大疾病门诊医疗救助。患恶性肿瘤放化疗、器官 移植术后抗排异治疗、尿毒症透析以及国家和省规定的其他重特 大疾病需要长期门诊治疗的（药店购药除外），按照相应类别救 助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范 围 。

第十一条 再救助制度。救助对象经基本医疗保险、大病保 险、补充医疗保险和医疗救助等报销后，通过有关部门认定有返 贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，政策范围内医疗 费用自负部分一类对象起付线为7500元，按照 70%的比例给予 救助，二类对象起付线为15000 元，按照60%的比例给予救助， 三类对象起付线为 30000元，按照 50%的比例给予救助，年度再 救助最高支付限额为 5万元。

第十二条 核定个人自负医疗费用应剔除下列费用∶

（一）基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施 目录的服务范围和标准以外支付的费用;

二）患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用;

（三）参加各种商业保险赔付的医疗保险金;

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（四）医疗机构减免的费用。

医保部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的，定点医 疗机构要协助核查。

第四章  医疗救助的申请、确认和结算支付 第十三条 一类、二类救助对象救助办理流程

（一）“一站式”结算流程。一类、二类救助对象在市域内医 保协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助和补 充医疗保险“一站式”结算，出示本人身份证或医保电子凭证及相 应救助身份属性证明，只需支付个人自负部分费用，应由医疗救 助资金支付部分，医保协议医疗机构先行垫付，县市区医保部门 收到定点医疗机构报送的申报资料后，参照基本医疗保险医疗费 用的审核结算流程进行审核结算，每月10日前汇总上月救助对 象结算情况，报送各县市区医保部门。

（二）“一单式”结算流程。一类、二类救助对象到市域外医  疗机构就医未直接结算的，提供身份证或社保卡、疾病诊断证明、 异地就医费用结算单到县市区医保部门办理基本医保、大病保 险、医疗救助和补充医疗保险“一单式”结算。

第十四条 三类救助对象及再救助对象办理流程

（一）申请∶三类救助对象及再救助对象向乡镇（街道）提 出救助申请，同时填写《医疗救助审批表》，并提供本人的身份

证或社保卡复印件、疾病诊断证明、医疗保险费用大病结算单原

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件、医疗救助结算单（限再救助对象）、家庭收入证明和授权委 托书等材料。

（二）初审∶乡镇（街道）对申请的材料进行初步审核，材 料齐全的予以受理（材料不齐全的，一次性告知补齐材料），10 个工作日完成入户调查和基础资料审核，并上报县级民政部门申 请对医疗救助对象经济状况比对，待县级民政部门反馈经济状况 结果后提出初审意见报送县级医保部门。对不符合救助条件的， 要书面说明理由，通知申请人并做好解释工作。

三）审核∶县级医保部门接到申报材料后，在 10 个工作  旧内完成审核，再经乡镇（街道）在救助对象居住地（村、社区） 进行公示，公示期为5个工作日，公示无异议后，县级医保部门  在公示期满后 10 个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账  户 。

如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。

第十五条 重特大疾病门诊按季进行医疗救助。发生医疗费 用的时间以医疗费用票据开具时间为准，参照一、二、三类救助 对象办理流程进行办理。

第五章 资金筹集与管理

第十六条 医疗救助资金来源包括∶

（一）财政预算资金（含上级财政资金和本级财政资金）;

（二）福利彩票公益金资助;

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（三）医疗救助资金利息收入;

（四）公民、法人或其他组织捐赠;

（五）市人民政府规定的其他来源。

第十七条 县级医保部门要加强医疗救助资金使用管理，要 设立医疗救助基金支出户，用于办理资金的核拨、支付和发放业 务，并设立资助参保、门诊救助和住院救助明细台账，确保安全 使用、管理规范。对脱贫攻坚期间农村建档立卡贫困人口医疗保 障相关政策和项目的资金加强整合，全面实行基本医疗保险、大 病保险和医疗救助三重保障，实现全市范围内政策、管理、服务 基 本 统 一 。

第十八条 各县市区应坚持"量入为出、收支平衡、结余结 转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加 城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内， 县级医保部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门核拨 至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金， 县级医保部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门或单 位定期核拨至"一站式”结算资金专户，县级医保部门按规定及时 拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审 核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。

第六章  职责与分工

第十九条 医疗救助工作在各县市区人民政府的领导下，各

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有关部门密切配合，认真做好救助对象的认定与审核工作，健全 完善医疗救助信息互通机制，做到资源共享，共同抓好落实，各 级各部门职责分工如下∶

（一）县市区人民政府负责实施本地区医疗救助工作;

（二）乡镇（街道）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核 实和基础资料审核等工作;

（三）医疗保障部门具体负责医疗救助工作的组织实施;

（四）民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最 低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度 残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病 致贫重病患者认定，并出具《衡阳市家庭经济状况核对报告》（限 三类救助对象）和相关信息共享，支持慈善救助发展;

（五）财政部门根据资金需求，结合本地财力，统筹安排本 级财政医疗救助资金，并纳入预算管理;

（六）乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不 稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共 享 ;

（七）退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础

信息的确认;

（八）残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基 础信息的确认;

（九）卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监

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督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗;

（十）审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审 计 。

第七章  医疗救助服务机构

第二十条 本市医保定点医疗机构自动视同为医疗救助定 点医疗机构。救助医疗机构在收治救助对象时，应当认真核对其

身份。在提供医疗服务时，应因病施治、合理检查、合理治疗， 严格控制使用自费药品及收费项目，鼓励以优惠的价格为救助对 象提供医疗服务，切实减轻患者家庭的费用负担。

第八章 保障措施

第二十一条 县市区人民政府要加强医疗救助工作的管理， 为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物资保证，按照医疗 救助对象的数量、人员结构等因素健全完善医疗救助工作机制， 落实工作经费，保障医疗救助工作的顺利开展。

第二十二条 建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，将 医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强社会监 督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤 占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

第二十三条 建立医疗救助管理台账。建立信息准确、数据

完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗

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救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保 个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭 证、出院小结等相关凭证齐全。

第二十四条 鼓励和支持红十字会、慈善协会等各类社会团 体，以各种形式参与医疗救助工作。

第 九 章   附 则

第二十五条 救助对象起付线和年度再救助最高支付限额 等待遇标准将根据上级政策和我市居民人均可支配收入、医疗救 助资金筹集使用、患病家庭负担能力等实际情况，适时调整。

第二十六条 本实施细则自2022 年1月1日起施行，以往 文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。