为了贯彻落实湘妇字【2014】8号文件、衡妇字【2016】11号文件精神，街道妇联、综治办、司法所、各社区决定在全街道建立婚姻家庭纠纷人民调解委员会。现就有关事项通知如下：

　　一、充分认识开展婚姻家庭纠纷人民调解工作的重要意义

　　党的十九届四中全会对创新社会治理体制，最大限度增加和谐因素，确保人民安居乐业、社会安定有序提出了明确要求。家庭是社会的细胞，家庭和谐是社会稳定的基础。加强婚姻家庭纠纷人民调解工作，及时妥善化解婚姻家庭纠纷，是保障妇女合法权益、降低离婚率、构建和谐婚姻家庭关系、创建平安家庭的迫切需要，是促进我街社会稳定、构建和谐社会的必然要求。妇联组织作为平安家庭创建工作的牵头部门，综治办作为社会治安综合治理的主管部门，司法所作为指导人民调解的职能部门，化解婚姻家庭纠纷，促进家庭和睦、平安中，具有义不容辞的责任，街道、社区按照属地管理原则具体组织实施调解工作。街道妇联、综治办、司法所、各社区、要牢固树立大局意识、服务意识，从贯彻落实党的十九大和十九届四中全会精神、维护社会稳定的高度，充分认识做好婚姻家庭纠纷人民调解工作的重要性和必要性，积极建立婚姻家庭纠纷人民调解工作机制，协同推进各类婚姻家庭纠纷的有效解决，努力减少不和谐、不稳定因素。
    二、建立婚姻家庭纠纷人民调解工作机制
    1、成立婚姻家庭纠纷人民调解委员会。由街道妇联、综治办、司法所、各社区组织成立先锋街道婚姻家庭纠纷人民调解委员会(附件1)。主任1名，副主任、调解员若千名，下设办公室，由街道妇联主席刘媛媛担任办公室主任，负责日常工作。婚调室是专门负责婚姻家庭纠纷领域的专业人民调解委员会，附设于各部门、各社区妇联组织，受司法所指导。
    2、组建人民调解员队伍。由街道各部门、各社区人员志愿者等人员组成。

　　3、设置婚姻家庭纠纷人民调解工作室。街道、各社区设立婚姻家庭纠纷调解、接待人民来信来访工作室。

　　4、健全婚姻家庭纠纷人民调解工作的经费保障机制

　　(1)按照《中华人民共和国人民调解法》和财政部、司法部《关于进一步加强人民调解工作经费保障的意见》(财行【2007】179号)的规定，将调解工作人员经费、运行经费、业务经费等纳入财政年度预算。

　　(2)将婚姻家庭纠纷人民调解工作纳入政府购买服务清单。

　　(3)建立和完善郊烟家庭纠纷人民调解工作经费“以奖代补”制度，根据工作发展的需要，建立人民调解经费动态增长机制。

　　（4）通过吸纳社会捐赠、公益赞助等符合国家法律法规规定的渠道筹措工作经费。

　　三、婚姻家庭纠纷人民调解的职责范围与工作原则
    1、工作职责：研究探索新形势下婚姻家庭纠纷产生的新情况以及预防和调处的新方法、新规律；积极开展婚姻家庭纠纷的调解；协调处理疑难婚姻家庭纠纷。
    2、工作范围：恋爱婚姻纠纷;赡养纠纷、扶养纠纷、抚养纠纷、继承纠纷;其他当事人双方愿意调解的民间纠纷。
    3、工作原则：坚持当事人自愿平等、不违背法律法规政策、尊重当事人权利三项基本原则开展调解工作。
    四、加强婚姻家庭纠纷人民调解工作的指导管理

　　(一)加强组织领导

　　街道妇联、综治办、司法所、各社区要从践行群众路线、维护社会稳定的高度，充分认识做好婚姻家庭纠纷调解工作的重要性和必要性，建立婚姻家庭纠纷人民调解工作机制，特别是把婚姻家庭纠纷人民调解组织、婚姻家庭纠纷人民调解员队伍的组建和作用发挥作为服务民生的实事工程切实抓紧抓实，纳入各级政府购买服务清单，为婚姻家庭纠纷人民调解工作的顺利开展提供人财物保障。

　　(二)依法规范运作
    婚姻家庭纠纷人民调解组织的成立，使婚姻家庭纠纷的调处提高到依法规范的层面，增强了调解工作的法律效力。婚姻家庭纠纷人民调解组织要严格贯彻执行《中华人民共和国人民调解法》，按照《雁峰区婚姻家庭纠纷人民调解工作实施办法》行使人民调解的权利和义务，统-使用规范的人民调解文书。要建立健全学习、例会、培训、统计、档案管理等规章制度，严格内部管理，加强规范运作，定期向同级妇联组织、司法所通报调解工作情况。
    (三)强化责任落实
    街道妇联、综治办、司法所、各社区要切实加强联系与沟通，相互支持、密切配合、抓好落实。妇联要充分发挥联系家庭、联系妇女的群众工作优势，牵头婚姻家庭纠纷专业人民调解工作，加强司法、社区的沟通与协调，及时解决调解衔接配合工作中的具体问题;综治部门要将婚姻纠纷调解工作纳入社会治安综合治理考评内容，为婚姻家庭纠纷专业人民调解提供支持与保障。经婚调委调解达成的人民调解协议书应双方当事人自调解协议生放之日起三十日内共同向上级人民法院申请司法确认，人民法院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。人民法院依法院认调解协议无放的，当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以向人民法院提起诉讼；婚调办属行业性专业性调解办，运用人民调解手段化解婚姻家庭纠纷，司法所要加强业务指导，对有需求的当事人，开展婚姻家庭辅导服务，传播现代文明的婚恋观，筑牢家庭和睦稳定的基础。在离婚登记阶段，注重保护妇女儿童弱势群体合法权益。街道各部门、各社区积极参加调解工作。
 

　　附件：

　　1、雁峰区先锋街道婚姻家庭纠纷人民调解委员会成员名单
2、雁峰区先锋街道婚姻家庭纠纷人民调解工作实施办法

　　3、关于婚姻家庭纠纷人民调解工作补贴发放办法（试行）

　　4、人民调解文书格式

　　先锋街道党工委

　　2019年3月6日
 

　　附件1

　　雁峰区先锋街道婚姻家庭纠纷人民调解委员会成员名单
 

　　主  任：刘  丹  先锋街道党工委副书记

　　副主任：廖志军  先锋街道综治办主任

　　成  员：刘媛媛  先锋街道妇联主席

　　涂文红  先锋街道妇联副主席

　　刘  群  先锋街道综治办副主任

　　刘灵芝  先锋司法所助理员

　　曾  娟  先锋社区书记、妇联主席

　　盛雁琼  爱民社区书记、妇联主席

　　罗玮玮  沿江社区书记、妇联主席

　　谭碧莹  光辉社区主任、妇联主席

　　李清莲  先锋法律服务所法律工作者

　　附件2

　　先锋街道婚姻家庭纠纷人民调解工作

　　实 施 办 法

　　为充分发挥妇联组织在婚姻家庭纠纷人民调解工作中的优势，推进人民调解、司法调解相互衔接配合，依法保护妇女、儿童和老人的合法权益，促进家庭和社会的和谐稳定，根据《中华人民共和国人民调解法》制定本实施办法。

　　第一章  总 则

　　第一条  解决婚姻家庭纠纷应坚持“以人为本”、“调解优先”的方针，充分发挥人民调解工作优势，多渠道、多方式解决婚姻家庭纠纷，依法维护妇女、儿童和老人的合法权益，不断推进人民调解、司法调解相互衔接配合的工作机制建设，最大限度地化解矛盾，促进社会和谐稳定。开展婚姻家庭纠纷人民调解工作应遵循平等自愿、依法调解、协作联动、便民利民的原则。

　　第二章  机构设置

　　第二条　成立先锋街道婚姻家庭纠纷人民调解委员会(以下简称调委会)，具体负责婚姻家庭纠纷人民调解工作。设主任1名，副主任1名，成员9人，调委会下设办公室，主任由街道妇联主席刘媛媛担任。

　　第三条  人民调解员(以下简称调解员)主要由律师、妇女工作者、基层法律服务工作者、婚姻家庭工作者、心理咨询师等人员担任，应当有一定比例的男性成员。

　　第四条  调解员聘任程序。调解员由调委会统一面向社会公开招聘。聘期一般为3年，聘用期满后可以续聘。调解员实行持证上岗，其选聘、培训、考核办法由调委会制定。

　　第五条  调解员任职条件。调解员应当具有较高的思想道德水平，公道正派，热心人民调解工作，能够联系群众，在群众中有一定威信，并有一定的法律知识和政策水平。

　　第六条  调委会工作职责和受理范围。

　　(一)调委会工作职责：

　　1、调解婚姻家庭纠纷；

　　2、宣传妇女、未成年人和老年人权益保障、预防和制止家庭暴力等法律、法规和国家政策；

　　3、为婚姻家庭纠纷当事人提供法律咨询服务；

　　4、作好案件统计分析和信息上报工作。

　　(二)调委会受理范围：赡养、扶养、抚养、继承、财产权益等涉及婚姻家庭方面的纠纷。有以下情形之一的，不属于受理范围。

　　1、一方当事人已向人民法院提起诉讼的；

　　2、一方当事人拒绝接受调委会调解的；

　　3、其他不宜由调委会调解的纠纷。

　　第三章  工作流程

　　第七条  引导

　　妇联组织接待婚姻家庭纠纷信访人时，应当告知信访人可以自主选择以人民调解方式解决纠纷。当事各方均同意人民调解的，应填写《婚姻家庭人民调解申请书》，由承办人交由调委会办理。当事各方主动要求人民调解的，承办人应当接受并告知相关程序和要求。

　　第八条  受理

　　调委会接到申请后，应进行登记审查，属于受理范围的，应当在2个工作日内受理并及时安排调解。调解员一般为2人，可根据案件难易程度进行增减。调解员可由调委会安排，也可由当事人选定，当事人对调解员人选无异议后，进入调解程序。调解过程中，当事人所在社区(村)的基层调解组织、妇联组织应积极做好配合工作。

　　第九条  调解

　　(一)调解员应当及时联系当事人，提前告知调解的时间、地点，以及需要准备的相关材料。调解地点一般在调委会工作场所，也可根据案情灵活选择。

　　(二)调解员在调解过程中，应当积极向当事人宣传相关法律、法规和国家政策，及时告知人民调解的性质、效力和当事人的权利、义务，引导双方依法规范处理纠纷。

　　(三)调解中，调解员应详尽核实纠纷情况，充分听取当事人陈述，认真做好调解记录，允许双方当事人就争议问题展开辩论。在查明事实、分清原委的基础上，对当事人耐心疏导，消除隔阂，引导、帮助当事人达成调解协议。

　　(四)经调解，当事人达成一致意见的，由调委会出具调解协议书。调解协议书经双方当事人签名并按捺指印，调解员签名并加盖调委会印章后生效。调解协议书由当事人各执一份，调委会留存一份。

　　(五)调解员调解纠纷调解不成的，应当终止调解，并依据有关法律、法规的规定，告知当事人可以依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。

　　(六)当事人应当亲自参加调解，因故不能参加的，可以委托代理人参加调解。当事人授权代理人参加调解时，达成的调解协议应征得授权当事人的书面同意。

　　当事人不具有完全民事行为能力的，其法定代理人应当参加调解。经调解达成协议的，由法定代理人签名并按指印。

　　第十条  协议

　　调委会根据婚姻家庭纠纷双方当事人的申请，依据法律法规、政策、道德规范和公序良俗，通过法、理、情相结合的说服教育、疏通引导等方式，调解婚姻家庭纠纷，促成双方当事人平等协商、互谅互让，达成调解协议。经调委会调解达成的调解协议，具有法律约束力，调委会应当对调解协议的履行情况进行监督，督促当事人履行约定的义务。

　　第四章  工作制度

　　第十一条  建立健全档案管理制度。调委会的文档资料应当按档案管理规定统一存档。文档资料主要包括调解申请书、调解协议书、调解终止告知书、调解履行情况记录、调解登记簿、调解笔录等。

　　调解档案要做到一事一卷，分时间、分类别妥善存档保管，保管年限一般为5年，重大案件档案长期保管。严格遵循保密原则，除工作人员外其他任何人不得随意查阅。因故查阅档案的，须经调委会主任签字同意并办理登记手续后，在规定地点进行查阅，未经允许不得复印、复制调解档案。

　　第十二条  建立健全例会制度。调委会原则上每两个月召开一次例会，总结交流工作，进行舆情研判，提出解决问题的对策措施。遇特殊情况，经调委会负责人同意可临时召集会议。调委会在妇联、法院、司法局、民政局各设1名联络员，负责调委会联络协调工作，通报纠纷调解处理工作情况。

　　第十三条  建立健全调解情况反馈制度。调解终结后，调委会应督促当事人双方及时履行调解协议，并将履行情况记录在案。对不履行的，应告知权利人可向人民法院提起民事诉讼。妇联、法院、民政局和司法局对案卷和工作台账共同监管。

　　第五章  保障措施

　　第十四条　由妇联负责调委会日常工作管理，调委会刻制机构印章用于对外联络、协调、制作调解协议书。调委会工作场所悬挂机构名称标牌标识。调委会设专门的调解室，调解室内公示调委会简介、调委会工作职责、调委会工作制度、调解工作流程等

　　第十五条　司法行政机关指导调委会的业务指导和管理。

　　第十六条　建立婚姻家庭调解员岗位培训制度，加强调解员的岗前培训、在职培训和年度培训工作。妇联和司法局共同负责婚姻家庭法律法规的培训，司法局进行人民调解相关业务知识的培训。

　　第六章  其他事项

　　第十七条  对于成绩显著、贡献突出的调委会成员及人民调解员，由调委会给予表彰。

　　第十八条　本实施办法由街道妇联、综治办、司法所、负责解释。

　　附件3

　　关于婚姻家庭纠纷人民调解工作

　　补贴发放办法（试行）

　　为认真贯彻落实财政部、司法部《关于进一步加强人民调解工作经费保障的意见》（财行[2007]179号）文件精神，进一步强化妇联组织维权职能，有效预防和化解婚姻家庭纠纷，加强人民调解与婚姻家庭纠纷的衔接，公正、及时化解婚姻家庭纠纷，保护妇女合法权益，促进家庭和谐稳定，根据《中华人民共和国妇女权益保障法》、《中华人民共和国人民调解法》有关规定，结合我市实际，制定本意见。

　　一、调解经费的适用范围

　　（1）婚姻家庭纠纷调解员在办理案件工作中，根据纠纷难易程度、工作量大小、社会影响大小、调解办案效率效果、协议履行情况，采取以案定补的方式，对人民调解员实行办案补贴。

　　   （2）婚姻家庭纠纷人民调解员是经婚调委根据需要聘任的从事调解工作的人员。

　　二、调解经费的实施标准

　　（1）婚姻家庭纠纷人民调解组织要严格执行《中华人民共和国人民调解法》，按照法定调解程序和调解协议行使人民调解的权利和义务，统一使用规范的人民调解文书。因婚姻家庭纠纷、赡养纠纷、扶养纠纷、抚养纠纷、继承纠纷、财产纠纷，其他当事人双方愿意调解的民间纠纷，经人民调解员调解能即时达成和解协议的，给予适当办案补贴。

　　（2）对于调解纠纷不成功的案件，可以正确引导当事人依法进入诉讼或仲裁程序，或引导其通过其他人民调解委员会申请调解，经市婚调委会调处但未成功的，每件按调解成功补贴标准的一半进行补贴奖励。

　　三、经费管理要求

　　（一）婚调委发放调解员经费，要认真核实，严格把关，据实统计，做到专款专用，防止出现虚报冒领等违法违纪问题。

　　（二）本实施意见自2016年12月 20 日起施行。

　　附件4

　　人民调解文书格式

　　          婚姻家庭人民调解委员会

　　调  解  卷  宗

　　    卷   名：

　　    卷   号：

    人民调解员：             调解日期：

    立  卷  人：             立卷日期：

　　    保管期限：

　　    备    注：

　　卷 内 目 录

　　婚姻家庭人民调解申请书

申请人姓名           性别      民族       年龄

职业或职务                联系方式

单位或住址

被申请人姓名       性别      民族        年龄

职业或职务                  联系方式

单位或住址

　　纠纷简要情况:

　　当事人申请事项 1.

　　               2.

　　               3.

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

              申请人（签名盖章或按指印）

　　                            年     月     日

　　人民调解受理登记表

　　      年    月    日 ，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解       、

　　          之间的纠纷。

　　纠纷类型：

　　案件来源：①当事人申请   ②人民调解委员会主动调解

　　纠纷简要情况：

　　当事人（签名）：

　　登记人（签名）：

                                    人民调解委员会

                                   年     月     日

　　备注：此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时    间：

　　  地    点：

　　  参 加 人：

　　  被调查人：

　　  记    录：

　　  调 查 人（签名）：

　　  被调查人（签名）：

　　  记 录 人（签名）：

　　人民调解记录

　　    时  间：

　　    地  点：

　　    当事人：

　　    参加人：

　　    人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

　　    调解记录：

　　调查结果：

　　  1. 调解成功；2.调解不成；3.有待继续调解

　　  当事人（签名盖章或近指印）：

　　  当事人（签名盖章或近指印）：

　　  人 民 调 解 员（签名）：

　　  记    录   人（签名）：

　　                                    年     月     日

　　人民调解协议书

　　编号

　　当事人姓名           性别      民族     年龄

　　职业或职务           联系方式

　　单位或住址

　　当事人姓名          性别     民族     年龄

　　职业或职务          联系方式

　　单位或住址

　　纠纷主要事实、争议事项：

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　履行方式、时限

本协议一式     份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）       人民调解员（签名）

当事人（签名盖章或按指印）       记录人（签名）

　　                               （人民调解委员会印章）

                                     年     月    日

　　人民调解口头协议登记表

                                       编号

　　当事人姓名          性别     民族     年龄

　　职业或职务           联系方式

　　单位或住址

　　当事人姓名           性别      民族     年龄

　　职业或职务           联系方式

　　单位或住址

　　纠纷主要事实、争议事项：

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　履行方式、时限：

　　人民调解员（签名）：

　　                              （人民调解委员会印章）

　　                                    年     月     日

　　备注：此表由人民调解委员会填写

　　人民调解回访记录

　　当事人：

　　   调解协议编号：

　　   回访事由：

　　   回访时间：

　　   回访情况：

　　   回访人（签名）：

　　                                       人民调解委员会

　　                                    年    月     日

　　卷宗情况说明

　　人民调解卷宗文书使用说明

　　一、调解卷宗

　　“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“XX与XX之间合同纠纷”。

　　纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。

　　人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。

　　二、卷内目录

　　卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。

　　三、人民调解申请书

　　“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷有书面申请。申请人或被申请人为自然的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。

　　四、人民调解受理登记表

　　“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应当登记当事人姓名、依申请受理人或人民调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。

　　五、人民调解调查记录

　　“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、补调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位、事住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

　　六、人民调解记录

　　   “人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调解结果”栏可直接选择对应项打√ 。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。

　　七、人民调解协议书

　　“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方当事人达成调解协议的书面说明。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位、或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

　　八、人民调解口头协议登记表

　　   “人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

　　九、人民调解回访记录

　　“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉及纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作人民调解员。

　　十、卷宗情况说明

　　对案件卷宗制作情况进行的必要说明。

　　十一、封底

　　封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。

　　编号                                            存根

　　人民调解员调解案件登记表

　　          年    月    日,调解           、         之间的纠纷。纠纷是（1）依申请调解（2）主动调解（3）接受委托或移交调解。

　　纠纷类型：婚姻家庭纠纷

　　调解情况：

　　1、调解成功，达成（1）口头协议（2）书面协议

　　2、调解不成，告知当事人通过（1）行政（2)仲裁（3）诉讼（4)其他途径解决。

　　调解员：

　　记录日期：

                                        人民调解委员

　　编号                                          正文

　　人民调解员调解案件登记表

　　        年    月    日,调解           、         之间的纠纷。纠纷是（1）依申请调解（2）主动调解（3）接受委托或移交调解。

　　纠纷简要情况：

　　调解情况：

　　调 解 员：

　　记录日期：

                                      人民调解委员会

　　备注：1.本单用于统计人民调解员调解纠纷的工作量，由人民调解员填写。

　　      2.在本单位相关栏目序号打√。

　　      3.本单一式两份，正式联虚线下交人民调查委员会，存根连由人民调解员留存。